Mutuelle : des changements à anticiper et prévoir rapidement !

Une réforme relative aux frais de santé, appelée zéro reste à charge, entre en vigueur à compter du 1er janvier 2020, des actions sont à prévoir.

Se mettre en conformité avec ces nouvelles règles légales obligatoires, c’est permettre aux salariés de bénéficier d’une prise en charge améliorée des dépenses d’optique médicale, des soins dentaires prothétiques et des aides auditives et, c’est se prémunir contre un risque de réintégration de la contribution patronale finançant le régime frais de santé de l’entreprise.

Le “zéro reste à charge”, c’est quoi ?

Le zéro reste à charge consiste en une prise en charge améliorée des dépenses d’optique médicale, des soins dentaires prothétiques et des aides auditives.

Quand entre en vigueur le “zéro reste à charge” ?

Cette mesure entre en vigueur à compter du :

  • 1er janvier 2020 pour les dépenses d’optique médicale et certains frais de soins dentaires ;
  • 1er janvier 2021 pour l’acquisition des aides auditives et les autres soins dentaires.

Quelles actions à mener pour être en conformité ?

La mise en œuvre du zéro reste à charge modifie la définition du contrat responsable (l’une des conditions exigées pour bénéficier des exonérations sociales et fiscales) ainsi que la définition du panier de soins minimum prévue dans le cadre de la généralisation en entreprise de la complémentaire santé.

La mise en œuvre de cette réforme nécessite plusieurs actions de votre part.

Action obligatoire sur le contrat collectif souscrit par l’entreprise (contrat souscrit avec une société d’assurance, une institution de prévoyance, une mutuelle)

A compter du 1er janvier 2020, votre contrat devra nécessairement respecter les nouvelles définitions de contrat responsable et le panier de soins minimum.

Il vous faut donc impérativement demander à votre organisme assureur :

  • La mise à jour de vos contrats et garanties ;
  • Les nouvelles fiches individuelles liées qu’il vous faudra remettre à chaque salarié bénéficiaire de la mutuelle dès janvier 2020 (Rappel : en qualité de souscripteur du contrat d’assurance, tout employeur quel que soit son effectif, sera tenu de remettre à tous ses salariés la nouvelle notice d’information faisant figurer les nouvelles modalités de couverture afin de rendre ces dernières opposables aux assurés, art. 12 de la loi dite « Évin » du 31 décembre 1989).

La mise en œuvre de cette réforme va engendrer des couts directs liés à une meilleure prise en charge des assurés mais également d’autres coûts liés à la mise en conformité des contrats (refonte et réédition de l’ensemble des pièces contractuelles…) : n’hésitez pas à interroger votre organisme quant à son positionnement commercial sur ces points.

Action sur l’acte juridique mettant en œuvre la couverture frais de santé en entreprise (notamment la décision unilatérale de l’employeur).

Il est nécessaire de vérifier les décisions unilatérales pour qu’elles soient effectives au 1er janvier 2020, puis au 1er janvier 2021.

Entreprises d’au moins 50 salariés

S’agissant d’une modification des garanties collectives, ces entreprises devront informer et consulter leur CSE de ladite modification sous peine de délit d’entrave.

Quand interroger mon organisme assureur ?

Nous vous incitons à contacter votre organisme assureur pour que vous ayez le temps d’étudier sa réponse.

Rappelons en effet que par dérogation à la règle civiliste consistant à ne pouvoir modifier un contrat que par un avenant signé des parties, le législateur a inséré dans les Codes des assurances, de la sécurité sociale et de la mutualité, une procédure spécifique réservée précisément aux modifications pour une mise en conformité avec les évolutions du cahier des charges des contrats responsables.

L’organisme assureur pourra proposer la modification par voie de « lettre-avenant » qui sera réputée acceptée à défaut d’opposition formulée par l’entreprise souscriptrice dans un délai de 30 jours : les modifications acceptées (expressément ou suite au silence gardé pendant les 30 jours) entrent en vigueur au plus tôt un mois après.

Enfin, dernier point, généralement pour dénoncer un contrat il faut respecter un préavis de 2 mois : il est donc impératif d’obtenir une réponse de votre organisme avant fin octobre 2019 sous peine de ne pouvoir, le cas échéant, contester une éventuelle lettre avenant.

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